Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Medicas

Escuela de Medicina

Departamento de Internado

Medicina interna

Nombre del paciente: Jenny Parrales Montenegro

Edad: 46 años

H.C.: 776781

Estado civil: casada

Numero de hijos: 2

Fecha de ingreso: 27 de Enero del 2014

Motivo de ingreso:

Disnea, dolor precordial, edema

Evolucion de la enfermedad actual

Paciente de sexo femenino de 46 años de edad que ingresa por presentar cuadro clinico de aproximadamente 1 mes de evolucion caracterizado por disnea de medianos esfuerzos, dolor precordial, edema de miembros inferiores.

- APP: Hipertension arterial, diagnosticada desde hace 1 mes, controlada con medicacion

Tuberculosis pulmonar hace aproximadamente 13 años, refiere haber recibido tratamiento antifimico durante los 6 meses.

-AGO:     G:2    P:0   C:2   A:0

Paciente al momento cursa con 26 días de hospitalizacion, orientada en tiempo y espacio, con necesidad de oxigeno por canula nasal, afebril, disnea de medianos esfuerzos.

Examen fisico:

Cabeza: normocefalo

Cuello: movil, simetrico, no hay signos de ingurgitacion yugular

Torax: simetrico  CsPs: estertores subcrepitantes, sibilancias e hipoventilacion en pulmon derecho     RsCs: ritmicos

Abdomen: dolor a la palpacion profunda

Extremidades: sin edema

Signos vitales.

PA: 110/70 mmHg

FC: 84 x min

FR: 25 x min

SatO2: 96 %

Examenes complementarios

GASOMETRIA
27/Enero/2014	10/Enero/2014	12/febrero/2014	17/febrero/2014	25/febrero/2014
Ph: 7.251	Ph: 7.34	Ph: 7.248	Ph: 7.388	Ph: 7.406
pCO2: 62.3	pCO2: 58.2	pCO2: 21.9	pCO2: 43.4	pCO2: 50.9
pO2: 199.6	pO2: 37.4	pO2: 211.3	pO2: 169.9	pO2: 56.7
CO3H: 26.8	CO3H: 30.9	CO3H: 9.3	CO3H: 25.6	CO3H: 31.2
SatO2: 99.1	SatO2: 66.0	SatO2: 99.3	SatO2: 99.1	SatO2: 89.4

la gasometría del primer día nos indica acidosis respiratoria  compensada parcialmente (por cada 10 mmHg de aumento de PCO2  debe de subir de 1- 4 meq de HCO3). Esté es valor actual es 26. Si la paciente ya tiene 2 semanas con disnea el HCO3 compensatorio de ella debe de estar en 28 (proceso crónico). Lo qué sugiere que tiene una acidosis metabolica leve agregada, o una acidosis respiratoria  no compensada  del todo. Allí, razón de su Ph muy ácido.

Su siguiente gasometría, 12 días después de ingreso y es venosa, no es útil para valoración respiratoria, pero sirve el HCO3 q está en 30, que me sugiere que hay una alcalosis compensatoria a su acidosis respiratoria primaria. La siguiente gasometria del 12 de febrero: Es una acidosis  metabolica pura, compensada (por cada 1 mEq de disminucion de HCO3 disminuye 1.25 de PCO2 ) y el  PCO2 de ella está en 22 que indica que tiene una buena compensación respiratoria. 12 días antes de esta gasometría, la paciente recibe dosis de antibióticos: Amoxicilina + Ac. Clavulanico 1.2gr IV C/8h.

En la gasometría del día 25 de febrero, la paciente  se encuentra en una alcalosis respiratoria.

Fórmulas: 

Acidosis metabolica: PCO2 = [1.5 x (serico HCO3)] + 8 (±2) 

Alcalosis Metabolica: ↑PCO2 = 0.6 x ↑HCO3 (±2) 

Acidosis Respiratoria : ↑PCO2 10, ↑ HCO3 por 1 (agudo) o 4 (cronico) 

Alcalosis Respiratoria: ↓PCO2 10, ↓ HCO3 por 2 (agudo) o 5 (cronico)

Pruebas bioquimicas.

27/ENERO/2014

Glucosa: 137 mg/dl

Urea: 22.9 mg/dl

Creatinina: 0.4 mg/dl

Na: 145 mmol/l

K: 5.1 mmol/l

Cl: 102 mmol/l

Ca: 8.4 mg/dl

P: 4.8 mg/dl

Eri: 4.28

Hb: 13.5

Hcto: 40.4

Leu: 6.8

31/Enero/2014

Urea: 49.5 mg/dl

Creatinina: 0.5 mg/dl

Na: 134 mmol/l

K: 4.1 mmol/l

Cl: 74mmol/l

Ca: 7.9 mg/dl

P: 4.9 mg/dl

Eri: 5.27

Hb: 15

Hcto: 40.4

Leu: 7.8

3/febrero/2014

Urea: 68 mg/dl

Creatinina: 1.3 mg/dl

ALT: 75 u/l

AST: 72 u/l

Glucosa: 122 mg/l

GGT: 59 U/l

Eri: 5.04

Hb: 14.6

Hcto: 45.0

Leu: 5.4

5/febrero/2014

Baciloscopia (BDK): negativa

10/febrero/2014

Urea: 22 mg/dl

Creatinina: 1.0 mg/dl

ALT: 71 u/l

AST: 48 u/l

Glucosa: 148 mg/l

Bil di: 0.04 mg/dl

Bil in: 0.20 mg/dl

17/febrero/2014

Eri: 4.51

Hb: 13.4

Hcto: 42.5

Leu: 5.0

Dimero D:       1377.00 ng/ml                                 valor normal: 100 a 500 ng/ml

Cyfra 21.1:      1.29 ng/dl                                         valor normal: 0.00 – 3.30 ng/dl

Enolasa neuron especifica:  16.31 ng/ml             valor normal: 0.00 – 17.00

21/febrero/2014

Glucosa: 109 mg/dl

Na: 143 mmol/l

K: 4.3 mmol/l

Ca: 8.8 mg/dl

P: 4.1 mg/dl

Es valorada por cardiologia, se le realiza ecocardiograma:

1.       Funcion sistolica conservada de VI

2.       Disfuncion sistolica de tipo 1 de VI

3.       No se pudo valorar cavidades derecha por mala ventana ecogenica

Se realiza  AngioTomogrtafia de Torax:

Interpretacion: patron atelectasico pulmonar derecho con infiltrados reticulonodulares y engrosamientos septales mas acentuados en angulo derecho.

Presencia de bulas enfisematosas y bronquiectasias de lobulo superior derecho, la mayor mide 57x50mm.

Presencia de bronquiectasia en campo pulmonar superior izquierdo e infiltrados reticulares e intersticiales.

En la secuencia de AngioTac se observa dilatacion del tronco de la pulmonar y sus ramas. Imagen de stop de la rama del lobulo superior izquierdo sugestiva a tromboembolismo.

Hipertrofia ventricular izquierda.

Arco aortico y sus ramas de calibre y trayecto normal.

EKG: onda T negativa en V1 V2 V5, sobrecarga de ventriculo derecho, onda p picuda de hipertension pulmonar.

Las radiografias denotan la presencia de bullas, debido a su anterior proceso respiratorio, tuberculosis pulmonar.

No se cuenta con una ecografía abdominal, solo se le ha realizado una eco transvaginal del 11/02/2014:

Utero: longitud 61.4 x 31.5 x 45.6 homogeneo, el miometrio lineal

Endometrio: 1.5 imagen compatible con pólipo de 2.9 mm de diámetro

Al examen complementario de región pélvica: dilatación de asas intestinales, peristaltismo irregular.

Al momento paciente en espera de Eco Doppler de pelvis y miembros inferiores para valorar trombosis venosa profunda.

Se envían muestras de sangre y secreción bronquial para cultivo, en espera de resultados

Tratamiento

27/enero/2014

Clopidogrel 75 mg vo QD

Sildenafil 50 mg ½ tab c/12h

Furosemida 40 mg iv c/6h

 Nota: el sildenafil se prescribió por 9 días pero nunca se administro

31/enero/2014

Amoxicilina+Ac clavulanico 1.2 gr iv  c/8h por 13 días

Heparina 5000 UI SC c/12h, se prescribe hasta el 12/2/14

Diltiazen 90 mg, prescrito hasta la fecha actual

14/febrero/2014

Enoxaparina 60 mg SC c/12h, se prescribe hasta la fecha actual

20/febrero/2014

Warfarina 5mg vo, prescrito hasta la fecha actual

25/febrero/2014

Cefazolina 1gr iv c/8h

moxifloxacino 400 mg iv QD

Diagnostico:

-          Tromboembolismo pulmonar

-          Hipertensión pulmonar

-          Fibrosis pulmonar

-          Neumonía atipica