EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Masculino de 55 años con 5 días de hospitalización: Ingresa por área de emergencia con déficit motor derecho y ataxia . PA 200/100. Se le administró captopril, y furosemida. En hoja 008 hay nota en cuadro de ingreso que la PA" no cede".
· PAS de≥ 180 y/o PAD de ≥ 120 sin evidencia de afección de órganos blanco como papiledema, hemorragia intracerebral etc. se denomina Urgencia Hipertensiva.
Es apropiado disminuir PA de forma gradual (plazo de varias horas a días) a un nivel < de 160 para S y 100 de D. Inducir una p. arterial menor que esta no es recomendable porque puede provocar isquemia de órganos blanco.
· Se denomina arbitrariamente Emergencia Hipertensiva una PAS≥ 180 y/o PAD de ≥ 120 130 en presencia de afección de órgano blanco . Debe de ser tratada con hipotensores de rápida acción con objetivos de reducción de no mas de 25% de
PAM en EL curso de varias horas (PAM= PAS+ 2PAD).
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· La hipertensión es un factor de riesgo para la hemorragia intracerebral. El riesgo aumenta en las personas con aneurismas intracraneales y aquellos que reciben agentes anticoagulantes. La rápida reducción de la presión arterial puede evitar sangrado posterior, pero sólo con el riesgo de precipitar hipoperfusión cerebral. Aunque el manejo óptimo en estos casos es objeto de controversia,la terapia antihipertensiva es generalmente diferida, excepto en casos de extremas elevaciones en la presión arterial (por encima de 200/130 mm Hg). El Nitroprusiato de sodio es el agente preferido en tales circunstancias; labetalol y el diazóxido son alternativas.
· El paciente mantuvo su PA elevada a pesar de que se le administró furosemida( No especifican qué dosis).
· Aquí es interesante observar dos Puntos la persistencia de PA y la Bradicardia:
· El paciente fue ingresado con una impresión Dx de ECV isquémico vs.Hemorrágico (debo de comentar que se debe de evitar colocar ese dignostico(a menos que haya una placa tomográfica ya observada) y ,mas bien colocar Sindrome piramidal Bilateral mas Emergencia hipertensiva.
· Finalmente se realizó una TAC de cerebro y se comprobó una hemorragia en región de tálamo Izq.
Las Hemorragias talámicas son el segundo lugar más común de las hemorragias intracerebrales, contabilidad para 10 a 15% de todas las hemorragias.
· El cuadro clínico depende del tamaño del hematoma, compromiso selectivo o global de los diferentes núcleos talámicos y el compromiso de estructuras vecinas.
· La Hipertensión arterial es la etiología más común, independientemente de la ubicación topográfica y el tamaño del hematoma
· El tratamiento es, en su mayor parte, soporte médico, incluyendo el control oportuno de la tensión arterial.
La hemorragia de tálamo se considera una entidad única, aunque el tálamo esta compuesto anatómicamente y funcionalmente por subregiones irrigadas por diferentes arterias.
La hemorragias talámicas se clasifican en 4 tipos regionales y un tipo global de acuerdo a los sitios del sangrado primario.
· Tipo anterior en el territorio de arteria tuberotalámica
· Tipo posteriomedial en territorio de arterias paramediales talámicas- subtalámicas
· Tipo posterolateral en territorio de arterias talamo geniculadas
· Tipo dorsal en territorio de arterias coroideas posteriores
· Tipo global ocupando todo el territorio del tálamo
FENOMENO DE CUSHING
respuesta fisiológica del sistema nervioso ante un aumento de la presión intracraneal (PIC) que resulta en la tríada de Cushing:
· Aumento de la presión arterial,
· Respiración irregular y
· Reducción de la frecuencia cardíaca.
Generalmente se observa en las etapas terminales de traumatismo craneoencefálico agudo, hemorragias intra cerebrales que desplazan la línea falxial y puede indicar herniación transtentorial cerebral inminente. También puede verse después de la administración intravenosa de adrenalina y medicamentos similares
· PPC Presión de perfusión cerebral =PAM (Presión arterial media)- PIC (Presión intracraneal)
= en promedio normal es de 70 mm Hg
· PAM promedio es de 100
· PIC en promedio es de 30 por tanto: 100- 30=70
Este paciente presentaba los típicos síntomas del fenómeno de Cushing, en respuesta a una disminución franca de su perfusión por el evento agudo, mantuvo su presión arterial elevada , mostró bradicardia por respuesta vagal de los mecanismos baro receptores del arco aórtico que disparan una respuesta parasimpática al detectar una Presión arterial muy elevada.
Lo que el paciente estaba haciendo es una respuesta fisiológica de rescate ante una inminente isquemia global después de que la hemorragia producía un aumento de PIC que de haberse disminuido por algún medio externo( hipotensores), hubiera disminuido la perfusión cerebral
A continuación y para terminar les adjunto una foto tomada desde mi samsung S3!!! El EKG. ( no me fue posible tomar la foto de la TAC cerebral por no estar a la mano…)
El Dr. Gómez amablemente nos colaboró con el análisis de este EKG.
· Sobrecarga de ventrículo Izquierdo. Observen la T aplanada en DI DII y AVL.
· Hemibloqueo anterior Izquierdo:
Recuerden que el haz de His se divide en rama derecha y rama Izquierda. La rama izquierda se divide en fasciculos anterior izquierdo y posterior izquierdo.
HBAI ó Bloqueo de fascículo anterior izquierdo:
· Desviación del eje a la izquierda.( En la figura siguiente las flechas negras muestran QRS positivas en DI y y QRS negativa en AVF)
· Complejos rS en I, II, aVF (flechas rojas en figura inferior)
· Progreso pobre de R en V1- V3
· Complejos qR en I y AVL ( flechas azules)
En el HBA los impulsos viajan mas rápido a lo largo del fascículo posterior con preservación de la activación septal de izquierda a derecha y también de la activación de la parte inferior del ventrículo izquierdo.
Es tipo de hemibloqueo puede verse en aproximadamente 4% de los casos de infarto agudo de miocardio
Es el tipo más común de defecto de la conducción intraventricular en infarto agudo de miocardio anterior.
La arteria descendente anterior izquierda suele ser el vaso responsable.
Puede ser visto con infarto de miocardio agudo pared inferior.
Es también asociado con la enfermedad cardíaca hipertensiva, valvulopatía aórtica, cardiomiopatías y degenerativa enfermedad fibrótica del musculo cardiaco.
Dx final.
Emergencia Hipertensiva.
Hemorragia intra-parenquimatosa zona talámica izquierda
Enfermedad cardiaca Hipertensiva.
Buenas Noches chicos , hasta la próxima,
Jackie Alfago