HOSPITAL GUAYAQUIL
Abel Gilbert Ponton
RESUMEN CLINICO
INTERNA DE MEDICINA DENISSE RADA
CEVALLOS
PCTE: Juan Párraga Chancay
Ø Numero
de Historia Clínica: 842908
Ø
Ambiente:
9
Ø
Cama: 1
ü
Paciente
de sexo masculino de 57 años de edad ingresa por emergencia, con cuadro clínico
de aproximadamente 3 semanas de evolución que se caracteriza por presentar
diarreas negruzcas en número de 4 a 5 en 24 horas, líquidas, en moderada cantidad, acompañadas
de dolor abdominal difuso moderado, mas acentuado en hipocondrio y flanco
derecho con la presencia de masa discretamente visible en esta zona, mas alza
térmica no cuantificada, e hiporexia acompañada de vómitos postprandiales a la
simple ingesta de líquidos mas astenia ,
con compromiso de la movilidad de
extremidades inferiores, permaneciendo postrado en cama y pérdida de peso de
mas de 20 Kg,. Tanto la hiporexia, Pérdida de peso, astenia, debilidad muscular
y masa abdominal ya descrita, según refiere el paciente ya comenzaron a
presentarse desde hace 6 meses atrás.
Los signos vitales al
ingreso fueron: TA: 100/60 mmHg; FC:106/min; FR:20/ min; SatO2: 95 %
Al momento paciente
alerta, poco activo , descansando en decúbito dorsal, se encuentra en estado
caquéctico, presentando dolor abdominal leve difuso, más apreciable a
la palpación profunda donde a su vez se percibe masa en hipocondrio derecho que se extiende a
flanco y pared lateral de abdomen lado
derecho, siendo semidura, lisa, y no bien delimitada; las diarreas van
disminuyendo, defecando semiduro color café, refiriendo aun astenia, no
tolerando alimentos semisólidos pues los vomita inmediatamente.
Ø
APP:
: Desde hace 6 meses: Pérdida de
peso de más de 20 Kg, astenia, debilidad muscular y masa abdominal derecha
Rectorragia Esporádica
(desde hace 10 años)
Ø
APF:
Padre: TB tratada y aparentemente curada hace 37 anos
Hermano TB tratada y
curada (estuvo internado por 1 mes) hace 5 anos
ü En
base al cuadro clínico, se procede a realizar exámenes complementarios, los
cuales nos demuestran los siguiente resultados: Eritrocitos: 2.93; Hb:5.6;
Hematocrito:22.2; Plaqueta: 647; Leucocitos: 21.2; Neutrofilo:88.9; Glucosa:95
mg/dl; Urea:45.4 mg/dl ;Creatinina:
;Potasio:3,9; Sodio:135; Ca: 7.5 g, CL: 110 mmol/l, P: 2.2 mg/dl,
BilirrubinaTotal: 0.7, BD:0.4, BI: 0.3, Colinesterasa:1.16, Amilasa: 13,
Lipasa: 37, Proteínas Totales: 3.9 ,
Albumina:1.2; AST:20 ; ALT:26. Sangre: Rh O+
ü De
acuerdo a este resultado, por presentar Hb 5.6 mg/dl con Hto 22.2 %, junto con
un cuadro de hemorragia digestiva alta activa, se decide transfundir UNIDAD de
GRC O+
ü Se realiza una ECOGRAFÍA ABDOMINAL :
Hígado de tamaño
aumentado heterogéneo con cambios ecosonograficos mal definidos que estarían en
relación con proceso infiltrativo
Vesícula
distendida de paredes lisas y bordes regulares sin cálculos.
Vías biliares no
dilatadas
Páncreas no se
visualiza por interposición de gases
Bazo y Riñones,
Vejiga normales ecográficamente
Glándula prostática
levemente aumentada homogénea.
Gases en colon,
meteorismo, .
ü Se realiza una TAC DE ABDOMEN:
Hígado de tamaño
normal, con presencia de imagen quística hipodensa 22*22 mm en el segmento 7, vesícula semidistendida de aspecto normal
Estómago con
presencia de imagen sólida polipoidea que estenosa lumen y avanza en la región antropilórica
a correlacionar con VEDA, existe gran dilatación de las Asas colónicas con
presencia de masa expansiva intra y extra luminar, con extensión hacia la
fascia aponeurótica hacia el flanco derecho y calcificación amorfa en su
espesor.
Presencia de
adenopatías de 63*49 mm retroperitoneales y pericava inferior en región
mesentérica iliocecal
Riñones y vejiga
normales
NODULO QUISTICO HEPATICO, LINFO
ADENOPATIA RETROPEITONEAL, PROCESO NEOPLASICO COLONICO Y GASTRICO A
CORRELACIONAR CON VEDA Y COLONOSCOPIA
ü Consecuentemente,
se realizan Marcadores tumorales con el siguiente resultado:
AF:1.1
, CEA: > 550 , CA
19-9: > 1000
CA
72-4: 88.89 U/ml (N: 0 – 6.7), el mismo que nos guía a pensar en
una neoplasia de estómago
ü Posteriormente
se realiza VEDA con Biopsia, la
misma que indica :
Duodeno: Bulbo, lesión mamelonada
ulcerada que ocupa el 100 % de la luz franqueable (biopsia), 2da porción no
lesiones
ID: Blastoma de duodeno
ü Finalmente los resultados Histopatológicos acentúan la
Impresión Diagnóstica inicial, llegando al Diagnóstico definitivo, tratándose
de un ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE
DIFERENCIADO INFILTRANTE EN BIOPSIA DE
DUODENO
DX: ADENOCARCINOMA INFILTRANTE DE DUODENO
TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS DEL APARATO GI Y MARCADORES TUMORALES
Los tumores primarios de intestino delgado representan menos del 25% de las neoplasias gastrointestinales y menos del 2% de los tumores malignos. Por lo tanto, su diagnostico y tratamiento son difíciles y constituyen un continuo desafío. Su incidencia anual es de 0.5-1 por 100.000 en el mundo occidental.
La baja frecuencia de carcinogénesis en el intestino delgado, en comparación con el colon, ha sido atribuida a diferentes causas, entre las que se mencionan la relativa ausencia de bacterias capaces de transformar sustancias en carcinógenos; la menor consistencia del contenido intestinal, lo que ocasiona menor irritación mucosa; el transito rápido que disminuye el tiempo de contacto con los carcinógenos; la mayor concentración de la enzima benzopireno hidroxilasa, que convierte al benzopireno (carcinógeno conocido) en un metabolito menos toxico; la presencia en la mucosa intestinal de un poderoso sistema inmunitario, caracterizado por concentraciones elevadas de Ig A. Esto ultimo explicaría el aumento significativo de tumores de intestino delgado en enfermos inmunodeprimidos .
Estos tumores predominan en los hombres con una proporción de 2:1 y muestran mayor predilección por la raza negra y, si bien pueden observarse en cualquier edad, los tumores benignos se presentan sobre todo en la tercera y cuarta década de la vida y los malignos, a una edad mas avanzada. Pueden aparecer en forma esporádica, en asociación con enfermedades genéticas (poliposis adenomatosa familiar o sindrome de Peutz-Jeghers) o en asociación con desordenes inflamatorios cronicos (enfermedad de Crohn, esteatorrea idiopática o enteropatías sensibles al gluten).
Los tumores benignos (leiomiomas, lipomas, hamartomas o tumores desmoides) usualmente son asintomaticos pero pueden presentarse con intususcepción; las neoplasias malignas (adenocarcinoma, tumores estromales gastrointestinales, tumor carcinoide y linfoma) pueden hacerlo con un cuadro de obstrucción intestinal, ictericia, sangrado o dolor.
Los síntomas clínicos frecuentemente son inespecíficos y los test diagnósticos, inconcluyentes; la consecuencia es un diagnostico tardio y, por lo tanto, el hallazgo de una enfermedad avanzada .
Aunque el 75% de los tumores descubiertos en las autopsias son benignos, la mayoria de las lesiones y tumores hallados en cirugia son malignos ya que utiliza al tamano como criterio diagnostico y pueden estar comprometidos ganglios de pequeno tamano. Por el contrario, es un excelente metodo para la valoracion de metastasis, que típicamente aparecen como areas de baja atenuacion con mayor realce en fase portal, siendo el higado el órgano afectado con mayor frecuencia.
De los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal (TGI), los carcinoides del intestino medio, gastrinomas duodenales y carcinoides de celulas L trabeculares rectales representan mas del 80%. El resto incluye paragangliomas gangliociticos, somatostatinomas, vipomas y schwanomas.
En cuanto a los Marcadores tumorales puede que sean producidos por las mismas células cancerosas, o por el cuerpo en respuesta al cáncer u otras condiciones. La mayoría de los marcadores tumorales son proteínas, pero algunos más recientes consisten de genes u otras sustancias.
No existe un marcador tumoral específico de cáncer gástrico, estudiándose marcadores presentes en otros tumores, principalmente digestivos, como el CEA, el CA19.9 y el TAG72. De forma individual, ninguno de ellos presenta la sensibilidad ni la especificidad necesaria, por lo que suelen evaluarse de forma conjunta.
El CEA es una proteína de 180 kDa, constituida principalmente por hidratos de carbono, que fue identificada por primera vez en carcinoma colorrectal metastático. Su función biológica es desconocida, aunque se relaciona con la adhesión y el reconocimiento celular. El CEA es un marcador general, presente en múltiples neoplasias epiteliales, como el cáncer de colon, pulmón, mama, etc. En cuanto a su especificidad, se han descrito ligeros incrementos (hasta 3-4 veces sobre el valor normal) en algunos pacientes con patología hepática benigna, insuficiencia renal, EPOC y enfermedades inflamatorias intestinales, así como en el 5% de los fumadores (hasta 3 veces sobre el valor normal)
El CA19.9 es una mucina, constituida en un 85% por hidratos de carbono, descrita por primera vez a partir de un cultivo celular de carcinoma colorrectal. Esta molécula se encuentra elevada principalmente en neoplasias pancreáticas y del tracto gastrointestinal. También se han descrito elevaciones del marcador en adenocarcinomas mucinosos de ovario y en neoplasias pulmonares. Con respecto a su especificidad, se pueden encontrar importantes incrementos de CA19.9 en casos de pancreatitis y colestasis (hasta 20 veces por encima de la normalidad), así como ligeros incrementos en caso de insuficiencia renal.
El TAG72 es una glucoproteína de elevado peso molecular, detectable en numerosas neoplasias epiteliales. Su especificidad parece elevada, superior a la de los marcadores anteriormente descritos. González Vitores evaluaron la especificidad del TAG72 en 638 sujetos (148 sanos, 33 con IRC, 149 con patología hepática benigna, 95 con problemas gastrointestinales y 213 con cáncer gástrico). En este estudio no observan falsos positivos significativamente relevantes para el marcador en enfermedades hepáticas o insuficiencia renal crónica, aunque señalan que ciertas enfermedades gastrointestinales pueden causar ligeros incrementos de este.
BIBLIOGRAFIA
Tumores primarios de intestino delgado. Correlación entre tomografía computada y anatomía patológica
Juan Carlos Spina (h), Lucrecia Cúneo, Silvina Dutruel, Joel Benech, María Teresa Dávila, Natalia Bassi Segundo Premio Categoria Poster - 52o Congreso Argentino de Radiologia – 2006
Marcadores tumorales en neoplasias gástricas
Z. Corte, M.M. Casado, J.M. Augé, X. Filella, J.M. Escudero, V. Molina, R. Molina
Laboratorio de Bioquímica y Genética Molecular. Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.
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