UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Interna: Marjorie Castro Holguin

Medicina interna

Historia Clínica

Nombre: Epifanía Marín Bravo

Edad: 29 años

H C : 744432

APP: HTA ( hace 3 años )  DM1 ( 15 años )  ERC ( hace 3 meses  en  HD )

MOTIVO DE INGRESO.

Alza térmica, malestar general.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente de 29 años de edad que cursa con 21 días de hospitalización  con APP de DM1  (diagnosticada hace 15 años) HTA (diagnosticada hace 3 años)  y ERC en hemodiálisis  hace tres meses. Ingresa  por presentar cuadro clínico de más o menos 8 días  de evolución  caracterizado por alza térmica no cuantificada y malestar general.

Al momento paciente se encuentra hemodinámicamente estable afebril, orientada en tiempo y espacio, colabora con  el interrogatorio.

EXAMEN  FÍSICO

Cabeza: normocéfalo

Cuello: presencia de catéter para hemodiálisis en lado derecho

Tórax: Cs Ps= estertores crepitantes en ambas bases

             Rs Cs = rítmicos

Abdomen: blando depresible no doloroso

Extremidades: simétricas no edema

EXÁMENES DE LABORATORIO  AL INGRESO 20/02/2014

Erit 2.56

HTC 23.0

HB 7.6

PLAQ 384

LUEC 44.6

NEU 87.9

LIN 5.1

UREA 71.3

SODIO 138

POTASIO 5.2

CALCIO 10.6

FOSFORO 5.3

PCR 9.0

 EXEMENES DE LABORATORIO  25/02/2014

ERIT 2.90

HB 8.5

HCT 26.2

PLAQ 396

LEUC 19.9

NEUT 81.5

LINF 10.1

UREA 48.7

CREATININA 2.4

SODIO 134

FOSFORO 3.6

POTASIO 4.1

EXAMNES DE LABORATORIO 11/03/2014

ERIT 2.37

HB 8.3

HCT 25.1

PLAQ 252

LEUC 11.2

NEUTR 72.1

LIN 17.1

UREA 44.3

CREATININA  1.8

SODIO 135

POTASIO 3.7

CALCIO 10.5

INFORME DE TAC

Patrón condensativo bilateral con broncograma aéreo bilateral con derrame pleural.

Se aprecian lesiones en áreas  fibroquisticas en campo superior izquierdo.

Corazón grande, vasos del mediastino topográficamente normal. Presencia de catéter venoso central.

ID. ENFERMEDAD RENAL CRONICA  MÁS INFECCION POR CATETER DE HEMODIALISIS  

TRATAMIENTO

OMEPRAZOL 40 MG IV C/ 8 H

PARACETAMOL 750 MG VO C /8 H

CARBONATO DE CALCIO  1GR  VO ANTES DE C/ COMIDA

 FUROSEMIDA 40 MG IV C/ 8 H

IMIPENEM 500 MG IV C/12H

VANCOMINICA 500 MG IV C /4 DIAS Y POST DIALISIS

DOXICICLINA 100 MG VO C/12 H  CUMPLIO ESQUEMA DE 14 DÍAS DE TRATAMIENTO